La ricostruzione mammaria è l’intervento chirurgico che viene eseguito dopo l’asportazione della mammella o anche di parte di essa, in seguito ad un tumore o ad altra malattia. Le tecniche oggi disponibili permettono al chirurgo di ricostruire una mammella simile per forma e consistenza a quella naturale. L’intervento di ricostruzione può essere eseguito contemporaneamente alla mastectomia, purché esista una stretta collaborazione fra il chirurgo generale che compie l’atto demolitivo e il chirurgo plastico che effettua la ricostruzione. In questo modo si evita alla paziente l’esperienza drammatica di vivere per un periodo della propria vita senza seno.
La ricostruzione mammaria non è una procedura chirurgica semplice e la tecnica da adottare può essere diversa da caso a caso. Le migliori candidate alla mastoplastica ricostruttiva sono le pazienti che hanno tumori di piccole dimensioni e che quindi possono considerare l’atto demolitivo come risolutivo, senza necessità di dover ricorrere alla radioterapia pre- o post-operatoria. Vale la pena ricordare che oggi grazie al miglioramento dell’informazione e alle campagne di prevenzione le donne sono molto sensibilizzate al problema, la diagnosi è sempre più precoce ed è raro riconoscere tumori in stadio avanzato.
Tutte le donne che hanno avuto un intervento demolitivo possono essere sottoposte alla ricostruzione mammaria, seppure con differenti procedure chirurgiche.
E’ importante sottolineare come la ricostruzione non interferisca con eventuali terapie (chemioterapia, radioterapia) e come non sia responsabile di recidive o ripresa di malattia.
La condizione ideale per la paziente cui stato diagnosticato un tumore mammario è quella di una stretta collaborazione professionale tra il chirurgo generale che esegue la demolizione e il chirurgo plastico che si occupa della ricostruzione. Queste due figure professionali dovrebbero pianificare la strategia per eseguire l’intervento chirurgico più idoneo alla paziente, con l’obiettivo di ottenere la radicalità oncologica e il miglior risultato estetico.
Per ogni paziente in rapporto al tipo, sede e dimensioni del tumore, all’anatomia e alle condizioni locali dei tessuti, alle dimensioni della mammella controlaterale (forma, grado di ptosi, eccetera) ed infine alle condizioni generali e all’età della paziente stessa, esiste un intervento di scelta.
Riassumendo le opzioni chirurgiche sono fondamentalmente quattro:
È il metodo più frequentemente utilizzato e prevede di inserire nello spazio sottomuscolare (al di sotto del muscolo Grande Pettorale) un dispositivo, l’espansore tissutale, che viene progressivamente riempito con soluzione fisiologica attraverso una valvola raggiunta bucando la cute con un ago nel corso delle visite di controllo eseguite nelle settimane successive all’intervento. Il riempimento, eseguito ogni 10-15 giorni, determina la distensione dei tessuti realizzando una tasca sufficientemente ampia all’interno della quale verrà posizionata, dopo la rimozione dell’espansore tissutale nel corso di un secondo intervento chirurgico, una protesi definitiva.
Durante questo secondo intervento, in cui si sostituisce l’espansore con la protesi definitiva, spesso si esegue un intervento di adeguamento (mastopessi) della mammella controlaterale.
Negli ultimi anni ha preso sempre più campo l’utilizzo del lipofilling in ambito di ricostruzione mammaria (per spiegazioni sul lipofilling, si rimanda alla sezione specifica presente nella Chirurgia Estetica). Più sedute successive a distanza di lipofilling, combinato la maggior parte delle volte con l’utilizzo della tecnica di espansione, permettono di dare una copertura più valida alla futura protesi quando i tessuti residui presentano difetti quantitativi e/o qualitativi come nelle demolizioni di grande entità (nella senologia moderna sempre più rare) o nelle pazienti irradiate, in cui la cute non da garanzia assoluta di vitalità. In questi casi un tempo la tecnica che andava per la maggiore era il lembo miocutaneo di muscolo gran dorsale (vedi sotto), intervento che nei casi più complicati resta ancora attuale.
Quando la precedente demolizione o irradiazione ha lasciato dietro di sé danni troppo ingenti da poter essere corretti mediante lipofilling, o quando questo è reso impossibile come nelle pazienti troppo magre che non offrono tessuto donatore sufficiente per effettuarlo, o ancora quando ci si trova davanti dei casi secondari con importanti danni iatrogeni da precedenti ricostruzioni andate incontro a fallimento si utilizza ancora questa tecnica.
In questi casi il muscolo gran dorsale viene trasferito dal dorso, spesso con una sovrastante isola di cute, in modo da fornire alla regione anteriore nuova stoffa e comunque una copertura sufficiente ed elastica all’espansore e alla protesi.
Questo metodo si utilizza quando vi è necessità di fornire tessuto alla parete toracica in seguito ad interventi particolamente demolitivi oppure se la paziente rifiuta tassativamente la ricostruzione con materiale protesico.
La ricostruzione del complesso areola-capezzolo si esegue abitualmente in un secondo tempo con una procedura ambulatoriale (lembi locali, innesti, tatuaggio) in anestesia locale.
L’intervento di ricostruzione mammaria viene eseguito quasi sempre in anestesia generale.
Quando si ricorre all’uso di espansori e protesi o al lipofilling la paziente viene abitualmente dimessa nel giorno stesso (day hospital) o con ricovero di una notte; con le metodiche più complesse (lembo di muscolo Gran Dorsale e di muscolo Retto Addominale) si rendono necessari ricoveri di più giorni.
Il post-operatorio è in stretto rapporto con la tecnica di chirurgia ricostruttiva adoperata. I normali esiti temporanei come le ecchimosi (lividi), l'edema (gonfiore) ed il ritardo nella ripresa dell’attività sono maggiori con gli interventi più complessi. In tutti i casi vengono posizionati tubicini di drenaggio, il dolore è sempre ben tollerato grazie agli analgesici e i punti di sutura vengono rimossi nel giro di 7-15 giorni.
Possibili complicanze, oltre a quelle generiche (infezioni, sieromi, ematomi) si possono avere complicanze specifiche in rapporto alla tecnica impiegata. Nella ricostruzione eseguita con espansore e protesi dobbiamo ricordare la deiscenza della sutura con possibile estrusione dell’espansore o della protesi e la contrattura capsulare, per la quale talvolta può essere necessario un ulteriore intervento correttivo.
Il risultato dell’intervento di ricostruzione mammaria deve essere giudicato con la paziente in reggiseno, in costume da bagno o con un abito scollato, mai a paziente nuda.
La mammella ricostruita può essere più piatta o più rotonda della mammella sana, il profilo delle due mammelle può non essere identico, così come il colore della cute.
In ogni caso la ricostruzione mammaria cambia drasticamente in meglio la vita di relazione delle pazienti mastectomizzate.